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个人申请：

本人签字：

年   月   日

二级学院意见：  

签 字：

盖  章

年   月   日

学生处意见：

签 字：

盖  章

年   月   日

教务处意见：

                                       签 字：  

                                    盖  章

                                                 年   月   日

备注：1.申请入伍保留学籍的学生须提供入伍通知单原件、复印件一份。

2.此表一式五份，按程序审批后交教务处、财务处、学生处、所在学院、学生个人各一份，由教务处报河南省教育厅备案。